氏名

フリガナ

生年月日　昭和 年 月 日

住所

TEL

FAX

E-mail

学歴　 卒

職業　

収入　税込年収　 万円

勤続年数　 年

身長・体重　　 cm　　 kg

趣味　

血液型 　 A　　 B　　 O　　 AB

婚暦　 初婚　　 再婚　　 再々婚

子供　 人

両親　　父親 歳　　健康状態　良好ですか　 はい　　 いいえ
　　　 　 母親 歳　　健康状態　良好ですか　 はい　　 いいえ

結婚後の住まい　　 一戸建て　　 マンション　　 アパート

住まいの形態は　　 持家　　 家族の持家　　 貸借

地域　　 都市部　　 地方郡市部　　 農村部　　 山村部

希望の女性会員　　第一希望 　　第二希望 　　第三希望 　　第四希望

※ホームページの「女性会員」 情報から、お見合番号を選んでください。
※随時、ご結婚がお決まりになられてますので、お見合い出来ない場合は事前にお知らせします。

上記以外の会員を希望される場合は以下もご記入下さい。

学歴 卒

職業

共稼ぎ　　 希望する　　 希望しない　　 こだわらない

親と同居　　 同居希望　　 別居希望　　 こだわらない

血液型　　 A　　 B　　 O　　 AB 　　 こだわらない

婚暦　　 初婚のみ　　 再婚可

子供　　 子持ち可　　 子持ち不可

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